ASUHAN KEBIDANAN Pada BULIN

ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN Ny “N” G1P00000, USIA 23 TAHUN, UK 40 MINGGU
DI RSB “A”
MADIUN

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 15 Desember 2010 Pukul : 09.30 WIB
Tempat : RSB” A” Madiun
a. Data Subyektif
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny “N” : Tn “S”
Umur : 23 tahun : 27 tahun
Agama : Islam : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Pendidikan : D3 : S1
Pekerjaan : Bidan : PNS
Penghasilan : Rp 1.500.000,00/bulan : Rp 2.000.000/bulan
Alamat : Jl. Kedondong, Kec. Nganggrek, Kab: Magetan
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir bercampur darah sejak pukul 05.00 WIB
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun, menahun seperti batuk lama dan keluar darah (TBC), banyak makan, banyak minum, sering kencing (DM), sesak nafas, jantung berdebar-debar (jantung), tekanan darah tinggi (HT), dan lain-lain.
4. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu tidak sedang menderita penyakit menular, menurun maupun menahun seperti batuk lama dan keluar darah (TBC), sesak nafas, jantung berdebar-debar (jantung), banyak makan, banyak minum, sering kencing (DM), tekanan darah tinggi (HT), dan lain-lain.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun, menahun, seperti batuk lama dan keluar darah (TBC), sesak nafas, jantung berdebar-debar (jantung), banyak makan, banyak minum, sering kencing (DM), tekanan darah tinggi (Hipertensi), dan lain-lain. Keluarga ibu maupun suami, juga tidak ada keturunan kembar.
6. Riwayat kebidanan
a. Riwayat haid
Menarche umur 13 tahun, haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari, jumlah darah normal, sifat darah encer, merasakan nyeri haid sebelum haid datang. Hari pertama haid terakhir tanggal 08-03-2010.
b. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil anak pertama, usia kehamilan 9 bulan, keluhan pada saat hamil 3 bulan: mual, muntah, pusing, keluhan pada saat hamil 6 bulan: nyeri pinggang, keluhan pada saat hamil 9 bulan: sering kencing. Pergerakan anak pertama kali umur kehamilan 5 bulan, selama hamil periksa  8 kali ke dokter, mendapat imunisasi TT 1 kali di Puskesmas. Setiap periksa mendapat vitamin dari dokter dan sudah diminum sampai habis. Penyuluhan yang didapat : gizi untuk ibu hamil, perubahan pada ibu hamil, perawatan payudara dan sudah dilakukan oleh ibu.
7. Riwayat persalinan sekarang
Tanggal 15 Desember 2010 jam 05.00 WIB, ibu merasa kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir bercampur darah. Pada jam 09.00 WIB kenceng-kenceng dirasakan semakin sering kemudian oleh suami dibawa ke BPS ”A” Madiun.
8. Riwayat KB
Ibu mengatakan selama hamil ibu belum menggunakan alat kontrassepsi.
b. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
- Selama hamil : Makan 4 kali sehari, porsi sedang dengan komposisi nasi, sayur (sawi, bayam, kangkung), lauk (tempe, ayam, telur), buah (pisang, pepaya).kadang makan makanan ringan disela-sela waktu makan, minum air putih 2 liter perhari. Pada awal kehamilan ibu mengatakan kurang nafsu makan karena mual muntah.
- Selama persalinan : Minum teh manis 2 gelas. Ibu terakhir makan jam 7 pagi dirumah dengan menu seimbang yaitu nasi, sayur, lauk, buah, dan segelas susu ibu hamil. Ibu mengeluh kurang nafsu makan karena merasakan nyeri akibta persalinan.

2. Eliminasi
- Selama hamil : BAB 1 x/hari, konsistensi lembek, warna kuning , tidak ada keluhan. BAK 4-5 x/hari, warna kuning jernih, tak ada keluhan. Saat hamil tua ibu mengeluh sering kencing dan sulit BAB.
- Selama persalinan : Ibu BAB terakhir tanggal 14 Desember 2010 jam 16.00 warna kuning, konsistensi lembek, tak ada keluhan. Ibu mengatakan sering BAK di kamar mandi  4-5 kali.
3. Istirahat / tidur
- Selama hamil : Tidur malam  7-8 jam, tidur siang 1-2 jam, tidak ada keluhan. Ibu terakhir bangun tidur jam 5 tanggal 15 Desember 2010.
- Selama persalinan : Ibu tidak bisa tidur, bila tidak ada his ibu kadang berbaring di tempat tidur sambil memejamkan mata.

4. Personal Hygiene
- Selama hamil : Mandi 2x sehari, ganti baju 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 2x seminggu, ganti celana dalam bila kotor atau 2 x sehari.
- Selama persalinan : Sebelum berangkat ke RS ibu mandi, gosok gigi, ganti baju, ganti celana dalam.

5. Aktifitas
- Selama hamil : Ibu melakukan pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga (memasak, mencuci, membersihkan rumah). Ibu jalan-jalan pagi setiap hari selama 30 menit di sekeliling rumah
- Selama persalinan : sejak pagi ibu belum melakukan aktifitas berat, hanya jalan-jalan untuk mengurangi rasa nyeri.



6. Seksual
- Selama hamil : Ibu melakukan hubungan seksual 1-2 x seminggu, tidak ada keluhan. Selama kehamilan trimester III, ibu tidak pernah melakukan hubungan seksual karena takut.
- Selama persalinan : Ibu tidak melakukan hubungan seksual karena sudah masuk masa persalinan.

c. Pola ketergantungan
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat ketergantungan terhadap rokok, jamu-jamuan, minuman beralkohol, maupun obat-obatan.
d. Psikososial dan spiritual
Ibu mengatakan senang dengan kehamilan pertamanya yang akan menjalani proses persalinan dan keluarga mendukung ibu selama kehamilan sampai menghadapi persalinan. Ibu banyak berdo’a kepada Tuhan supaya bayinya dapat lahir dengan normal dan selamat. Ibu juga merasa cemas karena memikirkan bayinya apakah dapat lahir dengan normal atau tidak.
e. Latar belakang sosial budaya
Ibu mengatakan selama hamil sampai proses persalinan tidak melakukan pemijatan, minum jamu-jamuan maupun obat-obatan dan tidak mengikuti budaya minum air rendaman rumput fatimah maupun adat budaya lainnya.
 
f. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum : baik
- Kesadaran : composmentis
- TTV :
- T : 130/90 mmHg
- N : 80 x/mnt
- S : 37C
- Rr : 24 x/mnt
- BB sebelumnya : 55 kg
- BB sekarang : 57,5 kg
- TB : 159 cm
- Lila : 24 cm
- HPHT : 08 Maret 2010
- HPL : 15 Desember 2010
2. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada kelainan.
- Rambut : warna hitam, bersih, tidak rontok, kulit kepala bersih, tidak berketombe.
- Muka : simetris, tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum, ibu tampak menahan sakit saat his datang sambil memegangi pinggang.
- Mata : conjungtiva palpebra merah muda, sklera putih.
- Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip.
- Telinga : simetris, bersih, tidak ada kelainan.
- Mulut dan gigi : mukosa mulut dan bibir tidak kering, tidak pucat, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada caries, tidak ada gigi berlubang.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.
- Dada :
Inspeksi : simetris, payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola dan papila mamae, puting susu menonjol, bersih.
Palpasi : colostrum sudah keluar, tidak ada benjolan abnormal.
Auskultasi : tidak ada wezhing dan ronchi.
- Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae albican
Palpasi : kontraksi uterus 4x dalam 10 menit lama 45 detik, teratur, kuat.
- TFU Mc Donal : 36 cm
TBJ = (TFU – 11) x 155
= (36 – 11) x 155
= 3875 gr.
Leopold I : bagian fundus teraba kurang bundar, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : perut sebelah kiri teraba bagian yang keras memanjang (puki), perut kanan teraba bagian-bagian kecil janin (ektremitas).
Leopold III : pada perut bagian bawah teraba bagian yang keras, bundar, melenting, tidak dapat digoyangkan (preskep).
Leopold IV : bagian terendah sudah masuk PAP, tangan divergen.
Perlimaan : bagian terendah teraba 2/5 bagian.
Auskultasi : DJJ 140x/menit, kuat di punctum maximum kiri bawah pusat.
Perkusi : tidak teraba getaran cairan dalam perut ibu.
UPL : DS : 25 cm
DC : 28 cm
BD : 19 cm
LP : 85 cm
- Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedem, tidak ada varices, bentuk normal, tidak ada polidaktili dan sindaktili, pada ekstremitas bawah reflek patela +/+.
- Genetalia : tidak ada oedem, tidak ada varices, tidak ada kondilomatalata maupun condiloma acuminata, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, terdapat pengeluaran lendir bercampur darah dari jalan lahir.
- VT : v/v teraba kepala , pembukaan 9 cm, eff 90%, ketuban sudah pecah, presentasi kepala, denominator UUK ki dep, penurunan kepala Hodge III.
- Anus : tidak ada hemoroid, bersih, tak ada kelainan.
3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11 gr%
Kurang kala???????????/

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH, DAN KEBUTUHAN
G1P00000, inpartu, kala I fase aktif, umur kehamilan 40 minggu, KU ibu baik, tunggal, hidup, intra uterine, situs bujur, habitus fleksi, presentasi kepala, puki, Hodge III, kesan panggul normal, keadaan jalan lahir baik, prognosa baik.
Masalah :
1. Nyeri pada waktu his
DS : - Ibu mengatakan hamil anak pertama,umur kehamilan 9 bulan.
- Ibu mengatakan perut terasa kenceng-kenceng.
- Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 08 maret 2010
DO : - KU ibu baik, kesadaran composmentis
- T : 130/90 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 37C
Rr : 16 x/mnt
- Ibu tampak menahan sakit saat his datang sambil memegangi atas sympisis atau pinggang.
- HPL : 15 desember 2010
Leopold I : bagian fundus teraba kurang bundar, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : perut sebelah kiri teraba bagian yang keras memanjang (puki), perut kanan teraba bagian-bagian kecil janin (ektremitas).
Leopold III : pada perut bagian bawah teraba bagian yang keras, bundar, melenting, tidak dapat digoyangkan (preskep).
Leopold IV : bagian terendah sudah masuk PAP, tangan divergen.
Perlimaan : bagian terendah teraba 2/5 bagian.
- VT : v/v teraba kepala , pembukaan 9 cm, eff 90%, ketuban sudah pecah, presentasi kepala, denominator UUK ki dep, penurunan kepala Hodge III.


III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
-

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-

V. PERENCANAAN
Tanggal 15 Desember 2010 Jam 09.30 WIB
1. Dx I : Ny. “A”, G1P00000, inpartu, kala I fase aktif, umur kehamilan 40 minggu, KU ibu baik, tunggal, hidup, intra uterine, situs bujur, habitus fleksi, presentasi kepala, puki, Hodge III, kesan panggul normal, keadaan jalan lahir baik, prognosa baik.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 4 jam diharapkan ibu memasuki fase aktif.
Kriteria hasil :
- Pembukaan 4-10 cm
- His 3-4 x dalam 10 menit lama > 50 detik
- Djj normal 120 – 160 x/mnt.
Perencanaan :
1. Beri tahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
R/ : Ibu mengetahuai keadaan yang di alaminya.
2. Hadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami, keluarga atau teman terdekat.
R/ : Ibu merasa tenang dan semangat dalam menghadapi persalinan.
3. Anjurkan posisi atau aktivitas ibu senyaman mungkin
R/ : Ibu merasa nyaman pada waktu ada his.
4. Jaga privasi ibu
R/ : Menghindari ibu dari rasa malu.
5. Massage pada punggung atau usap perut ibu dengan lembut.
R/ : Otot-otot menjadi relaksasi dan aliran darah menjadi lancar.
6. Berikan cukup cairan
R/ : Memperbaiki sirkulasi darah dan mencegah dehidrasi serta memberikan energi yang cukup.
7. Pertahankan kandung kemih tetap kosong.
R/ : Agar tidak mengganggu proses penurunan kepala.
8. Gunakan tehnik sentuhan.
R/ : Memberikan rasa aman dan sikap membantu dalam proses persalinan.
9. Observasi his, djj, tanda-tanda kala II
R/ : Deteksi dini keadaan patologis.
10. Pemeriksaan dalam 4 jam lagi atau ketuban pecah.
R/ : Mengetahui kemajuan persalinan.

2. Masalah I : Nyeri sehubungan dengan kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ½ jam diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan keadaannya.
Kriteria hasil : - Ibu terlihat tenang saat his.
- Ibu hanya meringis saat his.
- Ibu mau dan mampu melaksanakan teknik relaksasi.
Intervensi :
1. Jelaskan secara sederhana tentang penyebab nyeri, his, dan manfaatnya.
R/ : Ibu mengerti dan kooperatif dalam tindakan.
2. Ajarkan pada ibu teknik distraksi dan relaksasi.
R/ : Orientasi ibu terpecah sehingga menurunkan ambang batas nyeri.
3. Masalah II : Cemas sehubungan dengan persalinan yang akan dihadapi.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ½ jam diharapkan rasa cemas berkurang.
Kriteria hasil : - Ibu tampak tenang dalam menghadapi proses persalinan.
- Proses persalinan berjalan lancar.
Intervensi :
1. Bimbing ibu untuk menghadapi persalinan dengan baik.
R/ : Persiapan yang baik akan membantu lancarnya proses persalinan.
2. Jelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayinya saat ini baik-baik saja.
R/ : Keadaan psikologis yang tenang membantu memperlancar proses persalinan.
3. Bimbing ibu untuk berdoa agar bayinya lahir selamat.
R/ : Psikis ibu menjadi tenang.

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 5-1-2009 jam 09.30 WIB
1. Dx I :
Kala I
1. Memberi tahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
Ibu akan menjalani proses persalinan, keadaan ibu dan bayi sehat.
1. Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu.
- Memperbolehkan suami untuk menunggui ibu.
2. Menganjurkan posisi/aktivitas ibu senyaman mungkin.
- Menganjurkan untuk jalan-jalan bila capek tidur miring kiri.
3. Menjaga privasi ibu.
- Memasang sketsel dengan benar.
4. Memassage pada punggung/mengusap perut ibu dengan lembut.
5. Memberikan makanan dan minuman di luar his.
6. Mempertahankan kandung kemih tetap kosong.
- Menganjurkan ibu BAK bila terasa BAK.
7. Menggunakan teknik sentuhan.
- Memegang ibu saat ibu kesakitan.
8. Mengobservasi his, djj, tanda-tanda kala II
His 3x dalam 10 menit lama 45 detik, teratur, kuat.
Djj + (12, 12, 12) teratur, kuat.

Tanggal 5-1-2009 Jam 09.45 WIB
2. Masalah I : Nyeri sehubungan dengan kontraksi uterus.
1. Menjelaskan secara sederhana tentang penyebab nyeri, his, dan manfaatnya.
Nyeri berasal dari adanya kontraksi uterus. His yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek sedangkan bagian bawah uterus dan servik yang hanya mengandung sedikit otot dan banyak mengandung jaringan kolagen akan mudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka.
2. Mengajarkan pada ibu teknik distraksi dan relaksasi.
- Nafas panjang sewaktu ada his.

Tanggal 5-1-2009 Jam 10.00 WIB
3. Masalah II : Cemas sehubungan dengan persalinan yang akan dihadapi.
1. Membimbing ibu untuk menghadapi persalinan dengan baik.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayinya saat ini baik-baik saja.
3. Membimbing ibu untuk berdoa agar bayinya lahir selamat.

VII. EVALUASI
Tanggal 5-1-2009
1. Dx I :
Jam 11.00 WIB
S : - Ibu mengatakan kenceng-kenceng sering.
- Ibu mengatakan mengeluarkan cairan banyak.
O : - KU ibu baik, kesadaran composmentis.
- T : 120/80 mmHg
S : 36C.
N : 80 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
- His 2 - 3 kali dalam 10 menit lama 40 – 45 ”, teratur, kuat.
- Ketuban pecah spontan warna jernih, jumlah 100 cc, bau amis.
- Djj  (12, 12, 12) teratur, kuat.
- VT : v/v taa,  6 cm, eff 75%, ketuban Θ, UUK ki dep, kepala Hodge II, spina ischiadika tidak menonjol, sudut arcus pubis > 90 .
A : G2P10001 uk 40 mg inpartu kala I, fase aktif dilatasi maksimal
P : 1) Mengobservasi TTV
2) Mengobservasi his, Djj, pembukaan, tanda-tanda kala II.
3) Memberikan makanan dan minuman di luar his

Jam 12.00 WIB
S : - Ibu mengatakan ingin mengejan dan merasakan tekanan pada anus.
O : - KU baik, kesadaran composmentis.
- Perineum menonjol, vulva membuka, anus membuka
- T : 120/80 mmHg
S : 36C.
N : 80 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
- His 3 - 4 kali dalam 10 menit lama 50 ” teratur, kuat.
- Djj + (12, 12, 12) teratur, kuat.
- VT : v/v taa,  10 cm, eff 100%, ketuban Θ, presentasi kepala, kepala Hodge III, UUK ki dep.
A : G2P10001 uk 40 mg memasuki kala II , ku ibu dan janin baik.
P : 1) Mempersiapkan alat, obat-obatan dan persiapan diri.
2) Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan mengatur posisi ibu.
3) Memimpin ibu untuk meneran pada waktu his.
4) Menganjurkan ibu istirahat dan minum jika tidak ada his.
5) Mengecek Djj diluar his.
6) Memasang handuk di atas perut ibu, memasang doek, membuka partus set saat kepala janin terpegang vulva dengan diameter 4-5 cm.
7) Menolong kelahiran kepala, bahu, badan dengan sangga susur
8) Memonitor kondisi bayi dengan 3 pertanyaan yaitu menangis spontan, warna kulit kemerahan, gerakan aktif.
Jam 12.10 bayi lahir spontan belakang kepala, menangis kuat gerakan aktif, warna kulit kemerahan, jenis kelamin laki-laki, bayi di bawa ke ruang terima bayi untuk dilakukan pengukuran dan identifikasi.BB bayi 4000 gr, PB 53 cm kemudian di bawa ke ruang bayi.

Jam 12.15 WIB
S : - Ibu mengatakan perut terasa mules.
O : - KU baik, kesadaran composmentis.
- T : 120/80 mmHg
S : 36C.
N : 80 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
- Uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat.
- Tali pusat tampak di luar vulva.
- Kandung kencing kosong.
A : P20002 memasuki kala III.
P : 1) Palpasi uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang ke dua
2) Menyuntikkan Oksitosin 10 ui secara i.m di 1/3 paha luar.
3) Melakukan PTT pada waktu his
4) Melahirkan plasenta
5) Massage fundus uteri
6) Memeriksa kelengkaan plasenta
Jam 12.15 WIB placenta lahir spontan, lengkap, kotiledon 20 buah, diameter 20 cm, tebal 3 cm, selaput lengkap, insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat 50 cm.
7) Menyuntikan Metergin 0,2 mg i.m d 1/3 paha luar.

Jam 12.20 WIB
S : - Ibu mengatakan lega karena bayi dan placentanya telah lahir.
O : - KU baik, kesadaran composmentis.
- T : 110/80 mmHg
S : 36C.
N : 80 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
- Perdarahan 150 cc.
- Uterus teraba keras dan bundar, TFU 1 jari bawah pusat.
- Terdapat robekan jalan lahir derajat II pada mukosa dan perineum
A : P20002 memasuki kala IV.
P :
- Melakukan penjahitan robekan jalan lahir.
- Memeriksa kembali kontraksi uterus dan tanda perdarahan pervaginam.
- Mengajarkan ibu untuk memeriksa kontraksi uterus dan ajarkan untuk melakukan massage uterus.
- Membersihkan lahan persalinan dan menyibin ibu.
- Mengobservasi :
1) Kontraksi 2 -3 x dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
- Setiap 15 menit pada jam pertama pasca persalinan.
- Setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
2) Tekanan darah, nadi, kandung kemih tiap 15 menit selama 1 jam pertama dan tiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
3) Suhu ibu setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan.
- Memberi pesan pada ibu jika ada perdarahan banyak dan pusing untuk segera memanggil petugas.
- Memberi selamat pada ibu
- Melakukan pendokumentasian

Tanggal 5-1-2009 jam 10.15 WIB
2. Masalah 1 : Nyeri sehubungan adanya his.
S : - Ibu mengatakan kenceng-kenceng sering.
- Ibu mengatakan perut dan pinggang terasa nyeri.
O : - KU ibu baik.
- His 2 - 3 kali dalam 10 menit lama 45 ” teratur, kuat.
- Ibu tampak lebih tenang saat his datang.
- Ibu tidak berteriak-teriak.
- Ibu merasa sakit saat his sambil memegangi daerah atas sympisis.
A : G2P10001 ibu dapat beradaptasi saat his datang.
P : - Observasi TTV, his, pembukaan, Djj.

Tanggal 5-1-2009 Jam 10.30 WIB
3. Masalah II : Cemas sehubungan dengan persalinan yang akan dihadapi.
S : - Ibu mengatakan senang karena sebentar lagi bayinya akan lahir.
O : - KU baik.
- T : 120/80 mmHg
S : 36C.
N : 80 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
- Ibu tampak tenang.
- Ibu tidak berteriak-teriak.
A : G2P10001 kecemasan ibu berkurang.
P : - Observasi tanda-tanda persalinan.